以下为“学生分散实习申请表”的详细填写说明及模板示例，帮助你规范填写各项内容：

一、填写说明与要点

1. 学生姓名：填写本人真实姓名，与学籍信息一致。

2. 学号：填写学校统一编制的学生学号。

3. 联系电话：填写本人常用手机号码，确保实习期间通讯畅通。

4. 课程名称：填写本次实习所对应的课程名称，如“专业实习”“毕业实习”等。

5. 专业名称：填写所在专业的全称，如“计算机科学与技术”“工商管理”等。

6. 指导教师姓名：填写学校安排的实习指导老师姓名。

7. 指导教师联系电话：指导老师的办公电话或手机号，便于实习单位和学院联系。

8. 实习单位名称：填写接收实习的单位全称，需与单位公章一致。

9. 实习单位联系电话：实习单位人事部门或实习部门负责人的联系电话。

10. 申请原因：

    - 简要说明选择分散实习的原因（如个人职业规划、已有实习单位、提升实践能力等）。

    - 表达对实习的重视和承诺遵守实习单位和学校的规章制度。

    - 语言简洁、诚恳、有条理。

11. 学生签名：手写签名，并填写申请日期。

12. 学生家长意见：

    - 家长需明确表示同意学生参加分散实习，并督促其注意安全、遵守纪律。

    - 家长手写签名并填写日期。

13. 实习单位意见：

    - 实习单位负责人填写是否同意接收该生实习，并签名、加盖单位公章。

    - 注明日期。

14. 所在学院意见：

    - 由学院分管院长审核后填写意见（如“同意实习”），签名并加盖学院公章。

    - 注明日期。

15. 备注：如有特殊情况（如实习时间调整、特殊安排等）可在此说明。

二、填写模板示例

学生分散实习申请表

学生姓名：李四  

学号：2023123456  

联系电话：13800138000  

课程名称：专业实习  

专业名称：计算机科学与技术  

指导教师姓名：李老师  

指导教师联系电话：xxxxxxxxxxx 

实习单位名称：北京xxx科技有限公司  

实习单位联系电话：010-87654321  

申请原因：

本人因职业发展方向明确，已联系到与专业相关的实习单位——北京星辰科技有限公司，该公司业务与我所学专业高度契合。为提升实践能力、积累工作经验，特申请分散实习。实习期间，我将严格遵守学校和实习单位的各项规章制度，保证人身安全，认真完成实习任务，按时提交实习报告。

学生（签名）：张三  

2025 年 11 月 5 日

学生家长意见：

本人已知晓并同意张三同学参加分散实习，将督促其注意安全，遵守实习单位纪律，顺利完成实习任务。

家长（签名）：张大伟  

2025 年 11 月 5 日

实习单位意见：

经研究，同意接收张三同学来我单位实习，实习期间将安排专人指导，并加强管理。

负责人（签名）：王经理  

2025 年 11 月 5 日  

（公章）

所在学院意见：

经审核，同意张三同学进行分散实习，请按要求完成实习任务。

分管院长（签名）：赵院长  

2025 年 11 月 6 日  

（学院公章）

备注：实习时间为2025年11月10日至2026年1月10日，共8周。

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三、注意事项

1. 所有签名必须手写，不可打印。

2. 实习单位和学院意见需加盖公章，否则无效。

3. 申请原因要真实、具体，避免空话套话。

4. 提前与指导教师、实习单位沟通，确保信息准确。

5. 按学校要求提交纸质版或电子版，注意截止时间。